下記ご注文フォームに必要事項をご入力の上送信してください。
お支払い方法が「銀行振込」または「郵便振替」の場合、商品代金のご入金後に、ご入力いただきますようお願いいたします。「カード」または「代引」の場合、そのまま入力にお進みください。 ※カードでのお申込金額（決済金額）は20,000円（税別）以上でお願いいたします。
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ご注文者と同一住所
新しい送り先
※新しい送り先を選択した方は、下記に送付先を入力してください。 ※お支払い方法が「カード」と「代引」の場合は、ご注文者の自宅または勤務先に限ります。
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住所 住所は番地、建物名までご入力ください。自動表示されます。変更する場合は、直接入力できます。
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※ 商品を選択するときは、上から順番に行を詰めて入力してください。
年は、西暦4桁で入力します。
売上
年 月度 ※会員の方は必ずご入力してください。
購入％
100% 90% 85% 80% 70% 60% 50%
※初めての方は100%を選択してください。
マージン対象外でのご購入だと３,６００円(税抜)でお求めになれます。このままご購入を続けますか？
プルミエ、アソシエ会員はこの商品を購入できません。通常伝票から５,０００円でお求めいただけます。
マージン対象外でのご購入だと４,０００円（税抜）でお求めになれます。このままご購入を続けますか？
銀行振込
銀行振込をご利用の方は下記項目へ入力願います。
三菱東京UFJ銀行 銀座支店 普通口座 4544548
三井住友銀行 錦糸町支店 普通口座 9109562
振込日
年
月
日
時間外の場合は予約日
振込人名義（カナ）
振込金額
円(税込)
郵便振替
郵便振替をご利用の方は下記項目へ入力願います。
■ ゆうちょ銀行 記号：10150 番号：95073911
振替日
振替人名義（カナ）
振替金額
カード ※カードでのお申込金額(決済金額)は通常商品と合算して20,000円(税別)以上でご利用できます。
カードをご利用の方は下記項目へ入力願います。
VISA
Master
Millon
AMEX
NICOS
DC
JCB
カード番号
-
16桁
カード名義（ローマ字）
名
姓
有効期限
月／
年 年は、2桁で入力します。
支払方法
一括
リボ
代引
代引をご利用の方は、配達日時の指定が必要です。下記項目へ入力願います。
配達指定日
午前中
14-16時
16-18時
18-20時
19-21時
代引手数料について
